Colonoscopia con agua

 

El encabezado de este artículo puede resultar sorprendente. Pero en realidad es cierto. Como todo el mundo sabe la colonoscopia es una técnica que consiste en introducir en el intestino grueso (colon) una sonda flexible. Esta sonda se puede movilizar en la punta hacia arriba hacia abajo o hacia los lados de manera que el operador puede seguir el sinuoso trayecto de nuestro intestino.  La colonoscopia se considera el “patrón oro” o la prueba con mejor rendimiento para las enfermedades del colon. Es por ello que el número de exploraciones de este tipo que se solicitan en los países occidentales y el mundo en general no haya dejado de crecer.  Por otra parte las sociedades científicas y los médicos deseamos obtener el máximo provecho de esta prueba y tratamos de optimizar la calidad de la misma.

El colon es una cavidad virtual, es decir sus paredes se encuentran colapsadas si no hay contenido. Así que si queremos ver tenemos que despegar o separar las paredes. Tradicionalmente se insufla aire atmosférico que realizaba este cometido. El aire atmosférico contiene oxígeno en un 21% y nitrógeno en un 78% El médico una vez terminada la exploración o a medida que va retirando la sonda, el endoscopio, va aspirando el aire. Pero buena parte del mismo queda atrapado en bolsas o recodos que forma el intestino y no siempre se puede aspirar. El problema del aire atmosférico es que es muy rico en nitrógeno y el nitrógeno difunde muy mal a través del tubo digestivo por lo que tarda mucho tiempo en eliminarse. Este aire atrapado en el intestino es el responsable de buena parte del dolor o las molestias tras una colonoscopia convencional. Si se es muy cuidadoso y se inyecta poco aire pueden quedar zonas del colon que no se distiende y por lo tanto zonas “ciegas” donde pueden haber lesiones potencialmente malignas. Estas lesiones no visualizadas son las responsables de lo que llamamos el cáncer de intervalo. Una auténtica pesadilla para médicos y pacientes. Se considera cáncer de intervalo aquel que aparece entre una colonoscopia de cribado y antes del periodo que correspondería para la siguiente exploración.

Para evitar el inconveniente del dolor que ocasiona el aire insuflado en el colon en algunos hospitales se utilizan equipos que insuflan CO2. El dióxido de carbono tiene la propiedad de  difundir muy rápidamente a través del entramado vascular de la mucosa del colon y se elimina a través de la respiración. Hay numerosos trabajos que demuestran que el insuflar CO2 en el tubo digestivo no afecta a la saturación en sangre del O2 y por lo tanto es seguro. Sin embargo los equipos de CO2 son caros y hay que acoplarlos a las torres de endoscopia por lo que no en todos los centros ni en todas las exploraciones se puede disponer de CO2. La técnica de utilizar agua en lugar de aire ya se había utilizado en varios hospitales hace años pero de manera esporádica. Sin embargo desde unos cuatro o cinco años ha comenzado a utilizarse la técnica de agua entre algunos endoscopistas en centros de prestigio de Japón, Asia y Norteamérica. Estos pioneros de las técnicas acuáticas han publicado sus experiencias en revistas especializadas y en congresos y encuentros de expertos. Veamos en qué consisten esta técnicas.

Técnicas acuáticas

Existen varias formas de utilizar el agua durante la endoscopia. Se puede utilizar agua no estéril, agua destilada o simplemente agua del grifo, agua a temperatura ambien, agua calentada. En nuestro caso utilizamos agua destilada con la finalidad de que la cal y las impurezas del agua no queden depositadas en los equipos de trabajo. Sin embargo este temor es mas teórico que real pues todos los equipos endoscópicos son sometidos a un proceso de limpieza y desinfectado después de cada procedimiento.

a.-Técnica de inmesión total: con este método se utiliza agua tanto al introducir el colonoscopio como al salir. Se introduce agua limpia y se aspiran los restos de heces o moco. Todo el proceso se desarrolla bajo el agua.

b.-Técnica de intercambio: durante la insercción del endoscopio se procede a aspirar el agua sucia y se introduce agua limpia lavando y retirando los restos que hayan podido quedar de heces. Una vez alcanzado el ciego, es decir el extremo del colon, se introduce aire en la retirada.

Ventajas de la técnica acuática

Existen ya trabajos que comparan las técnicas acuáticas con las de aire y aunque la experiencia es limitada pues la mayoría de los endoscopistas han sido formados con las técnicas clásicas o de aire y son reacios a cambiar su método de trabajo, estos trabajos muestran varias ventajas.

La primera de ellas es que con la técnica de agua se emplea un tiempo adicional en la entrada en limpiar bien el colon introduciendo agua limpia y aspirando los restos.  Por otra parte el agua realiza un efecto lupa ampliando lesiones que resultarían más diminutas con el aire y podrían pasar desapercibidas. Por otra parte el agua no distiende el colon y las capas del colon permanecen  más “separadas” La mucosa permanece como flotando y lesiones planas parecen protruir sobre la luz. Estas lesiones con el aire todavía parecerían mucho más planas y por lo tanto más difíciles de ver. Por otra parte con la técnica acuática se coloca en la punta de la sonda o endoscopio un caperuzón o “cap” transparente que facilita la inserción del tubo y permite separar los pliegues del colon. Además el agua no estira el colon sino que hace que este permanezca plegado de manera fisiólogica permitiendo una inserción más rápida y menos dolorosa. Algunos autores llegan a prescindir de la sedación. En nuestro caso realizamos un trabajo comparando la medicación utilizada en dos grupos de pacientes. El grupo A con aire y el grupo B con las técnica de agua. En el estudio no conseguimos demostrar que con la técnica de agua se disminuía el consumo de fármacos sobre el grupo con aire. Sin embargo la experiencia personal nos muestra que los pacientes después de una colonoscopia acuática presentan mucho menos dolor y se recuperan más rápidamente que los sometidos a la colonoscopia con aire.

¿Qué inconvenientes tiene?

En algunos casos se ha planteado si se podría el agua provocar alguna alteración a nivel intestinal o “toxicidad” por alteraciones en el balance de hidroelectrolitos. No hay descrito ningún caso en la literatura médica al respecto. Por otra parte se inyecta agua pero se aspira con lo que en general al final de la prueba hay un balance casi neutro. Es decir hemos inyectado tanto agua como líquido hemos aspirado. ¿Es posible que la temperatura corporal baje si inyectamos agua a temperatura ambiente? En general el volumen de agua que se inyecta es bajo por lo que esa posibilidad es escasa por no decir remota.

En nuestra unidad solemos utilizar cualquiera de las dos técnicas acuáticas y recurrimos al aire cuando el colon está muy mal preparado y existen abundantes restos fecaloideos que son difícilmente aspirables. En cualquier caso a estos pacientes se les recomienda repetir la prueba en tiempo razonable o acortar el periodo de cribado ya que un colon mal preparado es un indicador de baja calidad

En el video podemos ver las imágenes de la inserción en el colon sigmoide es decir la parte más distal, la mas cerca del ano, del intestino grueso y como el operador aspira las bolsas de aire e instila agua.

Síntomas, signos, datos y la Escala de Bristol: ¿Se pueden clasificar las heces?

Sherlock_Holmes_Portrait_Paget

El trabajo de un médico sobre todo de un clínico, es decir aquellos que estamos en contacto con pacientes, se parece en ocasiones al de un detective. Este aspecto de la profesión es el que siempre me ha fascinado. Llegar al diagnóstico, es decir llegar a saber qué es lo que le pasa a nuestro enfermo es en muchas ocasiones fácil, tan fácil que el propio paciente nos lo dice, otras ya resulta más complicado y a veces tan complicado que tenemos que pedir la opinión de otros médicos, solicitar pruebas analíticas. Esto resume de alguna manera el título de esta entrada: síntomas es lo que nos cuenta el paciente, signos es lo que nosotros como médicos podemos revelar con nuestra técnica, con nuestro “arte”, datos son hechos. Estos datos podemos obtenerlos de un simple termómetro, de un aparato de tensión, de tomar el pulso, de una báscula. Muchas veces son simples, fáciles de tomar o anotar, analíticas, una simple radiografía de tórax o como hemos dicho de algo tan sencillo como tomar la muñeca de nuestro paciente y contar las pulsaciones o mirarle a los ojos y observa su conjuntiva. Yo me formé con médicos que daban mucha importancia a esta parte de la historia clínica. Médicos para los que lo que el paciente cuenta resultaba fundamental, médicos capaces de diagnosticar una neumonía o un derrame pleural simplemente percutiendo el tórax o auscultando con un rudimentario estetoscopio. Hoy las nuevas generaciones confían más en la técnica y menos en su arte.
Pero ahora vayamos a lo que es motivo de esta entrada: ¿Se pueden clasificar las heces? Todo se puede clasificar desde nuestros libros, nuestra colección de sellos o las estilográficas que poseemos. Las características organolépticas de las heces es algo muy importante. Pero vamos a explicar antes que son las características organolépticas de un cuerpo. Si nos vamos a la Wikipedia o al diccionario de la RAE nos dice que son las propiedades físicas de un cuerpo, textura, color, olor, consistencia. Esto es algo que incomoda bastante a mis pacientes cuando se les pregunta por las heces. Algunos se encogen de hombros otros me miran con cara de póker. Pero estas propiedades de las heces nos muestran mucho de lo que pasa en el aparato digestivo de nuestros pacientes.
Los doctores Lewis y Heaton de la Universidad de Bristol publicaron en el año 1997 un trabajo en el que 60 voluntarios observaron sus deposiciones siguiendo una escala de siete puntos y anotaron sus características. Después fueron sometidos a un tratamiento con laxantes y proquinéticos y volvieron a anotar el aspecto de las mismas. En el trabajo se concluía que en efecto la consistencia o la forma de las heces nos explica muchas cosas de la función intestinal y por lo tanto puede ser un dato muy útil no solo en el diagnóstico, sino lo que resulta más importante, en el tratamiento. Pero además desarrollaron la escala que lleva el nombre de la ciudad donde ellos trabajaban y que resulta extremadamente útil para que los pacientes reconozcan de manera gráfica, rápida y sin dudar cómo son sus deposiciones.
No pocas veces algunos pacientes que afirman tener diarrea resulta que en realidad son estreñidos y lo que presenta son “falsas diarreas” El médico puede dejarse engañar por las palabras del paciente y prescribir un tratamiento no solo inadecuado sino contraproducente. Alguna veces las palabras no significan lo que pensamos que la otra persona expresa. En ocasiones resulta fácil percatarse del error pero otras ya es más complicado. Por eso en mi consulta no dudo en mostrar la escala de Bristol que suele poner las cosas en su sitio.
escala-de-heces-de-Bristol

Alimentos: Mito y realidad

cartel MITOS Y REALIDADV4
Alimentos: Mito y realidad
Cualquier sistema que produce un trabajo necesita energía para desarrollarlo, ya sea un ventilador, un molino de agua, un automóvil, una bicicleta. Los seres vivos no escapan de esta regla y para seguir vivos necesitan energía y para desarrollar un trabajo necesitan más energía.
Únicamente en el mundo vegetal se puede obtener energía del sol , de la tierra o del agua.Todos los seres vivos no vegetales utilizamos y consumimos la energía elaborada por las plantas. De forma que sin las plantas todos los demás seres vivos estamos condenados al colapso y a la extinción. Por fortuna el mundo vegetal, ya sean hongos, algas, árboles es extraordinariamente resistente, vivaz, plástico y adaptable. Donde proliferan las plantas prolifera la vida, cualquier tipo de vida.
Para los humanos comer no es como llenar el depósito de combustible de nuestro vehículo. Comer es agradable, placentero y nos gusta compartir nuestra comida con nuestros amigos, familiares, compañeros de trabajo. Comer y de la forma que comemos forma parte de nuestra cultura, de nuestra propia identidad, nos gusta nuestra comida, nuestra cocina porque nos trae recuerdos de nuestra infancia, de nuestros seres queridos. Todos recordamos ese magnífico guiso que hacía nuestra madre o la abuela o la tía Matilde.
Pues bien sobre esta base cultural construimos nuestros propios mitos. Cuando vemos una chica guapa decimos que es un bombón, a nuestros hijos o nietos cuando son pequeños decimos que están para comérselos.
Todas las religiones tienen algún ritual en torno a la comida, los cristianos, los judíos, los musulmanes. Los musulmanes no comen cerdo, los cristianos no comen carne en cuaresma, los judios no comen productos que no sean “kosher”
La idea futurista, que hemos visto en alguna serie o películas de ciencia ficción, de que algún día, no perderemos el tiempo en ir a la compra, elaborar guisos, poner la mesa y nos alimentaremos con píldoras o solo con preparados químicos está muy alejada de nuestra arquitectura mental sobre la comida y los alimentos.
El hombre primitivo cazaba y comía determinados animales porque así creía incorporar las cualidades de ese animal, la rapidez del ciervo, la fuerza del toro, la astucia del zorro. El hombre moderno también construye sus propios mitos sobre la alimentación etiquetando algunos productos como “quemagrasas” o confiriendo a determinadas dietas o alimentos propiedades curativas, adelgazantes, anticancerosas o a la inversa tóxicas o nocivas.
Pero hemos dicho que íbamos a hablar de realidad no de mitos.
¿Cual es la realidad de los alimentos? Química. Pura y simple química orgánica. Los alimentos son materia orgánica formada por átomos de carbono, nitrógeno, oxígeno, hidrógeno. Esos átomos están dispuestos de manera que forman lo que denominamos principios inmediatos o también se les puede llamar bioelementos. Porque son los elementos que forman parte de los seres vivos. Es decir los alimentos son básicamente Proteínas, Hidratos de Carbono y grasas. No necesitamos más.
Bueno… en realidad sí que necesitamos algo más como comprobaron los navegantes del siglo XVI y XVII. Necesitamos vitaminas y oligoelementos.
Hoy en día los médicos podemos mantener a una persona viva con infusiones a base de estos principios inmediatos sin necesidad de comer durante años.
Cada uno de estos principios inmediatos aporta un número de calorías. Así las proteínas y los hidratos de carbono aportan 4 calorías por gramo y las grasas más del doble.
¿Y cuántas calorías necesitamos al día para mantenernos saludables? Pues depende de nuestra actividad, de nuestro peso y de nuestra edad.
En primer lugar aclarar que cuando hablamos en la mayoría de las ocasiones de calorías en realidad estamos haciendo referencia a kilocalorías. Es decir una persona sana en estado basal, es decir a una temperatura de 18 grados centígrados y sin realizar ningún trabajo ni físico ni intelectual consume una kilocaloría por kilogramo de peso y hora.
El metabolismo basal varía con la edad, el sexo, y factores hormonales o el estrés o el ejercicio.
Así pues en nuestra actividad diaria necesitamos un plus de Energía pero en esencia y para que todo el mundo lo entienda el metabolismo funciona como nuestra cuenta corriente. Si gastamos mucho e ingresamos poco nuestra cuenta baja y si ingresamos mucho y no gastamos nuestra cuenta sube. Así de sencillo.
Existen gordos y flacos desde el principio de los tiempos y probablemente siempre existirán pero no existen gordos en los campos de concentración ni en los tiempos de hambruna.
Los humanos a diferencia de las plantas no nos alimentamos del aire ni tenemos función fotosintética para aprovechar la luz
Quién está obeso y dice que no come o miente o presenta una enfermedad metabólica.
Pero no es el tema de la obesidad lo que más nos interesa ahora sino de tres situaciones clínicas y de las que vamos a hablar a continuación
1.-Alergias alimentarias
2.-Intolerancias alimentarias
3.-Sensibilidad alimentarias.

Alergias Alimentarias
Las alergias están mediadas por el sistema inmune que reacciona a una proteína contenida en un alimento. Existe siempre una base genética que es la que modula nuestro sistema inmune y es necesario la presencia de un antígeno que desencadena una respuesta surgiendo de esa respuesta un anticuerpo. Existen innumerables casos de alergias alimentarias a la proteína del huevo, al marisco, al cacahuete, al chocolate, a las proteínas de la leche. Estas alergias alimentarias son fácilmente identificables por los pacientes pues provocan una reacción inmediata y espectacular. Están mediadas por inmunoglobulinas tipo IgE

El caso de la Enfermedad Celíaca es un caso singular. También es responsable de su intolerancia el sistema inmune que provoca una reacción frente a una proteína del trigo llamada GLUTEN. (gliadina del trigo, secalina en el centeno y hordeína en la cebada)
En la enfermedad celíaca el organismo desencadena una respuesta frente a esta proteína contenida en el trigo, cebada, centeno y en menor medida en la avena. Generalmente aparece en la infancia y los pediatras están muy familiarizados con el diagnóstico de la misma así que rara vez les pasa desapercibida. Sin embargo en ocasiones la reacción al gluten se desarrolla de manera tardía en la edad adulta y entonces el diagnóstico ya no es tan fácil porque suele dar síntomas poco específicos y que mimetizan síntomas de enfermedades funcionales, banales y muy corrientes. Estos pacientes son etiquetados durante años de “colon irritable” “dispepsia funcional” “nervios” hasta que un buen día se le ocurre a alguien pedirle una prueba específica.
2. Sensibilidad alimentaria
La sensibilidad alimentaria es un fenómeno también mediado por el complejo antígeno-anticuerpo, como agente desencadenante, una proteína contenida en algún alimento y nuestro sistema inmune que produce un anticuerpo. El proceso es menor intensidad, menos virulento, de manera que muchos pacientes no identifican claramente el alimento causante. Las inmunoglobulinas que intervienen en este proceso son también diferentes siendo las IgG mientras que en las Alergias son las IgE
Existen test que determinan la sensibilidad alimentaria pero son de escasa fiabilidad clínica. Y la mayoría de sociedades científicas y en la mayoría de los trabajos publicados no se recomienda utilizarlos en la práctica clínica para el diagnóstico.
Dentro de este grupo estaría una enfermedad que denominamos Sensibilidad No Celíaca al Gluten
ESta es una nueva entidad clínica para que por desgracia solo tenemos como arma diagnóstica en la actualidad, la sospecha por parte de algunos pacientes de que los derivados del trigo les sientan mal y la confirmación de que al retirar el trigo de la dieta los síntomas mejoran.
3.-Intolerancias alimentarias:
Hay varias situaciones de intolerancias pero todas ellas tienen un denominador común y es la falta de una enzima ya sea lactasa en caso de la intolerancia a la lactosa, en el caso de la intolerancia a la fructosa falta un enzima la Aldolasa B.
Prescindir de la leche es posible, sin embargo muchos medicamentos llevan lactosa en el excipiente y algunos alimentos industriales pueden llevar lactosa entre sus componentes.
Mas complicada es la situación de los pacientes intolerantes a la fructosa que esta por todas partes. La miel, el alcohol, las frutas, las verduras, los fiambres.

Dieta Saludable:
Estas tres enfermedades causan la mayoría de las muertes en la población española: Cáncer, enfermedades cardiovasculares e ictus. Existe alguna dieta que nos proteja frente a estas enfermedades la respuesta es No. ¿Existe alguna dieta que disminuya los factores de riesgo? La respuesta es Sí.
Llamamos una dieta saludable a la que es variada, que contiene hidratos de carbono en un 60% y proteínas y grasas en la proporción restante casi a partes iguales. La dieta debe contener fruta y verduras y leche o derivados de la misma.
Se debe practicar actividad física regular unos 30 minutos diario y consumir bebidas alcohólicas de manera moderada.
En nuestro entorno podemos afirmar sin miedo a equivocarnos que llevamos una dieta equilibrada y en la mayoría de las ocasiones saludable.
En la imagen podemos ver la pirámide alimentaria saludable según la OMS
Y existen como contrapartida dietas poco saludables, por ejemplo, durante un tiempo se ha puesto de moda las dietas hiperproteicas para perder peso. Estas dietas son peligrosas y a más de uno le ha llevado al hospital. Producen un desequilibrio metabólico al existir un metabolismo acelerado de las grasas pudiendo llegar a provocar fallo renal o acidosis metabólica.
¿Soy vegetariano? ¿Hay algún peligro? No
Otra cosa son los veganos, es decir vegetarianos estrictos, que no consumen ni huevos ni leche o derivados. En estos casos si se puede llegar a producir déficits de algunas vitaminas y oligoelementos.

Alimentos funcionales
¿Qué son los alimentos funcionales? Este es un concepto relativamente nuevo que surge a finales del siglo pasado. Se consideran alimentos funcionales aquellos que más allá de su valor nutritivo tienen algún efecto beneficioso sobre nuestro organismo protegiéndonos frente al estrés oxidativo o mejorando determinadas funciones orgánicas, disminuyendo la tasa de colesterol, aumentando el HDL etc.
Los ejemplos más típicos de alimentos funcionales son los probióticos, los prebióticos y los simbióticos

Los probióticos.
Los ejemplos más conocidos de probióticos son las bifidobacterías y los lactobacilos que como todos sabemos se encuentran en el yogur. Los probióticos actúan estimulando el sistema inmune, la producción de citocinas y la producción de detertimanados enzimas como la lactasa.
Además favorecen el equilibrio de la microflora intestinal, mejoran el tránsito y la motilidad intestinal e incrementan la disponibilidad de determinados micronutrientes.
Los prebióticos
La definición oficial de prebiótico es : “el sustrato trófico de los probióticos” Traducido a un lenguaje más asequible es de lo que se alimentan las bacterias que queremos que se reproduzcan. En general son substancias no metabolizados por el organismo que son utilizadas por la flora intestinal para reproducirse. De esta forma obtenemos efectos similares a los probióticos pero además conseguimos en ocasiones “efecto masa” mejorando el estreñimiento o la diarrea “secuestrando agua” efecto provocado por ejemplo por el plantago
ovata.
Simbióticos
Se llama así a los alimentos que contienen probióticos y prebióticos. Se supone que obtendríamos así una doble ventaja.

Acidos grasos, aceite de pescado y omega 3
Llegados a una edad todos queremos tener el colesterol bajo y no tomar “química”, medicamentos. Así que existe una presión en los medios para bajar el colesterol de manera natural, sin necesidad de fármacos.
Se han publicado diversos trabajos epidemiológicos en revistas médicas especializadas sobre el efecto beneficioso sobre la salud de consumo de pescado de manera regular por la presencia de ácidos grasos poliinsaturados.
Estos ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) omega 3 que presenta importantes ventajas a nivel cardiovascular, aumentando la vasodilatación, disminuyendo la formación de coágulos en la sangre y mejorando la circulación.

Aceite de oliva
El aceite de oliva es un pilar básico en la dieta mediterránea y es rico en ácidos grasos monoinsaturados.
El ácido oleico que es una de los componentes principales del aceite de oliva induce una disminución de los triglicéridos y aumenta la fracción buena del colesterol es decir el colesterol HDL que presenta un efecto protector.

En este gráfico tomado de la Revista de Salud Pública reflejamos los efectos beneficiosos de algunos alimentos funcionales pero estos efectos son limitados y en ocasiones no pueden sustituir ni deben sustituir al efecto de determinados fármacos.
Para que algunos alimentos funcionales produzcan efectos beneficiosos su sobreingesta puede ocasionar efectos colaterales no deseados.
Hay que ser muy cuidadosos con el hiperconsumo de algunos alimentos.
La dieta insistimos debe ser variada para que sea saludable.

Flora intestinal.
Estamos acostumbrados a ver las bacterias como enemigos y elementos peligrosos para la salud. Sin embargo si no fuera por las bacterias no podríamos vivir. Hoy sabemos que en el intestino humano existen alrededor de 1014, es decir diez seguido de catorce ceros, de microorganismos: bacterias, arqueas, virus y hongos. Todo este conjunto de seres vivos en la sombra pesan alrededor de un kilograma y suponen más células que las que tenemos en nuestro propio organismo.
Por otra parte la microbiota intestinal ha sido comparada con órgano que alberga alrededor
de 150 veces más genes que el propio genoma humano.
Gracias a las nuevas técnicas de secuenciación del ADN se ha podido establecer una serie de patrones intestinales a los que llamamos enterotipos, distinguiendo el las personas sanas tres tipos de enterotipos.
Se puede considerar que una flora intestinal sana es aquella que potencia el metabolismo del huesped, le confiere resistencia a las infecciones, favorece las funciones endocrinas y colabora con la funcion neurológica a través del denominado eje intestino cerebro.
Las cuatro funciones principales que desarrolla la flora intestinal son:
1.-En el metabolismo humano colabora en el metabolismo de determinados principios inmediatos, por ejemplo algunos azúcares que no podemos realizar por nuestro propios medios. O determinadas bacterias metabolizan los oxalatos protegiendonos frente a la litiasis renal.
2.-Sabemos que el sistema inmune necesita de las bacterias para modular su respuesta y que cuando se produce un “aislamiento” se provoca una respuesta inadecuada lo que lleva a desarrollar algunas enfermedades como la enfermedad de Crohn o la Colitis Ulcerosa.
3.-Balance energético: Algunos enterotipos se han asociado a la diabetes, obesidad o al síndrome metabólico.
4.-Sistema nervioso central. A través de determinados mecanismos la flora intestinal también influye en el correcto desarrollo y funcionamiento del sistema nervioso.

Los mitos
Hasta ahora hemos hablado de la realidad y ahora nos toca hablar de los mitos.
Sin duda el primero de ellos y el que goza de mayor popularidad es el de las dietas adelgazantes.
Si nos acercamos a una librería y ojeamos la sección dedicada a medicina y salud veremos un montón de libros con títulos que hacen referencia a dietas para adelgazar. Hacer mención a cada uno de estas dietas es imposible pero no hace falta ser muy avispado para suponer que cuando hay tantas dietas distintas y tanto libros que hablan de lo mismo es que ninguna de ellas ni ninguno de estos tratados es definitivo.
Recordemos el ejemplo de nuestra cuenta corriente. Si los ingresos superan a los gastos nuestra cuenta sube. Si los gastos superan los ingresos nuestra cuenta baja. No hay mas todo lo demás son fantasías.
Las diferencias entre unas dietas y otras está en los alimentos que permiten unas y otras prohíben. Pero todas se basan en el mismo principio. Los ingresos deben ser inferiores al gasto calórico.

Los transgénicos son peligrosos:
Sin los transgénicos no podríamos vivir. El trigo, el arroz y el maíz son alimentos manipulados genéticamente por el hombre a lo largo de miles de años. Lo que al hombre primitivo le costó realizar miles de años hoy lo podemos realizar en el laboratorio en unos pocos meses.
En España se ha producido con manipulación genética un trigo apto para celíacos, es decir sin gluten, sin embargo este trigo debido a la legislación europea lo prohíbe no puede comercializarse.
El arroz dorado es también un producto manipulado geneticametne y produce Vitamina A. Este arroz podría hacer desaparecer la ceguera infantil en áfrica y asia.
Determinados medicamentos, insulinas, interferón, los nuevos medicamentos para tratar la hepatitis C están producidos con mecanismos de manipulación genética. Es decir con transgénicos.
Los billetes de euros se producen con un algodón transgénico que, paradojicamente, la comunidad europea prohíbe cultivar.
Querer prohibir los transgénicos porque manipulan el ADN y puede ser peligroso es como querer prohibir los cuchillos de cocina, las armas de fuego o los automóviles. Sabemos que estos tres objetos causan al año miles de muertes sin embargo nada en su sano juicio se atrevería a prohibirlos. No hay ni una sola muerte documentada que puede ser atribuida a un alimento transgénico.

Sin los transgénicos:
-Los diabéticos no podrían utilizar su insulina
-Los enfermos de Hepatitis C no podrían tratarse.
-Los pacientes de Enfermedad Inflamatoria, artritis reumatoide tendrían que volver a utilizar los corticoides
-Muchas pruebas diagnósticas no podrían realizarse.
Pero además:
-No podríamos utilizar los billetes de euro
-Llenar la cesta de la compra sería mucho más caro.

Los productos ecológicos son buenos:

El principio básico de los principios ecológicos es lo natural, lo simple. Dejemos a la naturaleza que haga su trabajo sin intermediarios, sin alteraciones artificiales, sin pesticidas, sin abonos artificiales, sin química, sin semillas modificadas genéticamente. Respetamos el medio ambiente y obtenemos productos más saludables.
Para que un producto obtenga la etiqueta de ECO es necesario que cumpla unos estrictos protocolos y en el campo donde se genera el producto no deben existir trazas de pesticidas ni de sustancias químicas artificiales, lo que supone para algunos cultivos periodos de casi diez años, en algunos casos. (consumoresponsable.org)
Pero además los productos ECO no pueden utilizar semillas modificadas genéticamente resistentes a algunas plagas o a la sequía o con un índice de producción muy superior a las semillas convencionales.
El resultado final es que el precio de los productos ECO es en algunas ocasiones el doble que un producto convencional
El 51% de los consumidores de productos ecológicos lo hace pensando en su salud y el 13% por respeto al medio ambiente, el 10% porque cree que son más sabrosos y un 5% por motivos de conciencia. El argumento de que son más sabrosos no tiene ninguna base científica pues las propiedades organolépticas de un tomáte dependen de los nutrientes del suelo, el grado de humedad, luz, calor etc, tantos factores y tantas variables que un agricultor ecológico no puede controlar.
¿Y respecto a la salud? Todos los trabajos publicados en la literatura científica sobre el contenido en nutrientes entre productos convencionales y ecológicos llega a las misma conclusión. No existen diferencias significativas.

Y ¿respecto al medio ambiente?¿Es la agricultura ecológica más respetuosa con el medio ambiente?
En el cultivo ecológico solo se puede utilizar estiércol -boñiga de vaca- pero no restos vegetales. Hasta 2007 se permitía utilizar rotenona pero tuvo que prohibirse por ser tóxica. En el cultivo ecológico se permite el cobre como pesticida que se filtra en el suelo y resulta nocivo para lombrices o gusanos. Pero es que además muchos cultivos ecológicos se hacen en invernaderos bajos plásticos. ¿Hay algo menos ecológico que un plástico?

La pregunta que nos hacemos es ¿Vale la pena gastar ese dinero extra?
No existen evidencias científicas que demuestre que consumir productos ECO disminuirá nuestro riesgo de presentar enfermedades ya sea cáncer de colon, cáncer de mama o enfermedades cardiovasculares que los sujetos que consumen productos convencionales

Los conservantes son malos
En la actualidad todos tenemos un supermercado cerca con horarios extendidos que nos permiten hacer la compra a nuestra comodidad. Pero el hombre primitivo no solo no disponía como es obvio de nada similar sino que en ocasiones podía encontrar abundancia de caza y pasar días o meses de penuria. Así que la conservación de los alimentos fue una forma ingeniosa de adaptarse al medio.
Uno de los primeros trucos para conservar la carne es desecarla y si la ahumamos o salamos extendemos su periódo de coservación. Otro de los trucos es el frío pero el frío no está disponible siempre. Así que se utilizaban neveros, cuevas, fresqueras, o lugares fríos y con poca luz. El objetivo es detener la acción de los microorganismos sobre la materia orgánica y permitir que los alimentos lleguen al consumidor en el mejor estado posible. Nada resulta más perjudicial que ingerir una mayonesa en mal estado o yogur contaminado. Sin conservantes toda la industria alimentaria se vendría abajo y tendríamos que consumir productos frescos o del día con lo que nuestra despensa se vería claramente reducida a unos pocos alimentos.
Sin embargo los conservantes también gozan de mala prensa.
Entre los conservantes tradicionales están el aceite, el vinagre, la sal común y el ácido sórbico
El ácido benzoico se utiliza para evitar los hongos y puede provocar alergias y presenta sensibilidad cruzada con la Aspirina.

En resumen:

1.-Existen evidencias científicas de que una dieta saludable debe ser variada, equilibrada en calorías y debe ajustarse a la pirámide de alimentos que ya hemos visto.
2.-Los alimentos funcionales son útiles pero no debe pensarse en ellos como un remedio y su consumo excesivo puede ser perjudicial
3.-No hay dietas milagrosas para perder peso
4.-Los alimentos eco no son necesariamente mejor que los convencionales.
5.-Los transgénicos son necesarios para la salud y la enfermedad
6.-¿Conservantes?: ¡sí, por favor! Son un elemento imprescindible en la conservación de los alimentos. Sin ellos no podríamos disponer de la variedad de productos que tenemos en nuestras casas.

(Conferencia impartida en Alpuente el 22 de Agosto 2015)

Conferencia: Alimentos, mitos y realidad

cartel MITOS Y REALIDADV4

La alimentación es una de las preguntas que casi todos los médicos escuchamos casi a diario en nuestras consultas y además es uno de los consejos o recomendaciones que solemos dar a nuestros pacientes. Así que no tiene nada de extraño que un médico hable de alimentos. Pero lo que sí resulta más extraño es que hable de mitos.
La alimentación es uno de los temas de conversación habitual entre las personas. Pero además en los medios de comunicación ya sea radio, televisión, revistas o periódicos es habitual encontrar una sección sobre alimentación con recomendaciones y consejos. En ocasiones ofrecen una información veraz, contrastada y con base científica y otras son opiniones o simplemente pseudociencia.
En la conferencia me propongo por una parte hablar de los alimentos, por qué necesitamos alimentarnos, cuando los alimentos nos perjudican y cuando los alimentos nos pueden beneficiar. En la segunda parte hablaré de los mitos: ¿somos lo que comemos?¿son malos los transgénicos?¿Son mejores los productos ecológicos que los convencionales?¿Es peligrosa nuestra comida?
La conferencia tendrá lugar el sábado 22 de Agosto en el salón de plenos del ayuntamiento de Alpuente a las 20:00 horas y está invitado el público en general.

Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn: ¿Qué hay de nuevo?

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son dos enfermedades que se conocen desde hace muchos años pero ¿han cambiado las cosas en la última década? Algunos enfermos nos preguntan a los gastroenterólogos ¿se conoce la causa?¿existe tratamiento?
Hace ya más de tres lustros que escribí un manual para pacientes y familiares “Vivir con…” hoy agotado y pendiente de re edición. Era una época en que el acceso a Internet y a la información no estaba tan generalizada como hoy. Sin embargo hoy el problema es el exceso de información. Muchos pacientes dejan de navegar por la web agobiados por los datos que se ofrecen en las páginas de blogs y foros donde la gente cuenta sus experiencias, generalmente negativas.
En estos quince años las cosas han cambiado y para bien. El abanico de soluciones y medicamentos utilizados es enorme. Hace 50 años un paciente de cada tres moría como consecuencia de su enfermedad o complicaciones derivadas de la misma, hoy tan solo cuatro de cada cien presenta una complicación fatal. Es posible que a algunos todavía les parezca mucho. Pero se miramos los números de manera global sabemos que los pacientes de Crohn y colitis ulcerosa tienen según las estadísticas las mismas expectativas de vida que una persona sana.
Además buena parte de los pacientes desarrollan una actividad laboral normal y pocas veces es necesario recurrir a la cirugía.
Sin embargo a la pregunta que muchos enfermos nos hacen y nos hacían de cuál es la causa y si existe un remedio eficaz y definitivo tenemos que seguir contestando que no conocemos la causa y no existe curación.
En la actualidad seguimos utilizando para los casos más leves y menos agresivos de la enfermedad la sulfasalazina y determinados antibióticos. Para los casos de actividad moderada o intensa los corticoides, los inmunosupresores y para los casos más rebeldes disponemos en la actualidad de unos medicamentos denominados los anti-TNF, como el infliximab, el adalimumab y una nueva generación de anti-TNF
Hoy conocemos mucho mejor la enfermedad inflamatoria, conocemos la importancia de la flora intestinal, conocemos una sería de fenómenos fisiológicos y autoinmunes que se desencadenan en los primeros estadios de la enfermedad. Sabemos diagnosticarla antes pues tenemos armas diagnósticas muy eficaces: técnicas de imagen como el TAC o la resonancia magnética, la endoscopia, la ecoendoscopia y actuamos más rápido. Esto nos permite que el estado general del paciente no se deteriore y que la mayoría de ellos no tengan que pasar por el quirófano.
La conclusión final es hoy los pacientes de enfermedad inflamatoria intestinal se diagnostican antes y mejor, se tratan antes y mejor, sus expectativas de vida son similares a las de la población en general y sus índices de calidad de vida son buenos pero…, a pesar del ingente número de profesionales de todo el mundo que hay trabajando en ello, no se ha descubierto la causa de la enfermedad ni existe un tratamiento definitivo y curativo

Pólipos gigantes: Un reto endoscópico


Hablamos de pólipos gigantes aquellos que tienen más de 2 centímetros en ocasiones hasta 4. ¿Es posible resecarlos por via endoscópica? Evidentemente quitar un pólipo gigante por via endoscópica, sin necesidad de abrir el abdomen y sin tener que recurrir a la cirugía supone para el paciente una gran ventaja. Pero constituye para el endoscopista un reto a su pericia, su habilidad y tiene sin duda riesgos.
Los pólipos gigantes pueden ser planos, es decir sin pedículo en cuyo caso la resección por via endoscópica es mucho más complicada pues el riesgo de perforación o hemorragia se multiplica exponencialmente o pueden ser pediculados lo que nos permite una resección con mayor seguridad pero no exenta de complicaciones.
Cuando un pólipo de más de 20 milímetros posee un largo pedículo lo que hacemos para evitar la hemorragia cuando lo cortemos es inyectar en la base adrenalina, una sustancia que contrae los vasos sanguíneos, y por lo tanto disminuye el riesgo de sangrado. Sin embargo la adrenalina tiene un tiempo de efecto limitado. Así que en la actualidad recurrimos a colocar un lazo o “endoloop” en la base o bien utilizamos un clip metálico.
En el primer video vemos cómo se coloca el lazo y el segundo la sección del pólipo con el asa.

Técnicas endoscópicas: Mucosectomía

Hoy presentamos dos vídeos donde se ilustra qué es la mucosectomía y como se realiza. Esta técnica la utilizamos para lesiones planas, que no tienen pedículo, y utilizamos un pequeño truco para levantarlas y separarlas de las capas más profundas del colon. Para ello inyectamos un líquido, generalmente suero fisiológico, para crear un colchón artificial que separe la mucosa de la capa subyacente, la submucosa.
La mucosectomía consiste, como su nombre indica, en seccionar o cortar la mucosa. El colon tiene cinco capas aunque a efectos prácticos nos interesan solo tres: la mucosa, la más superficial, la que se encuentra en contacto con los alimentos digeridos, la submucosa y la serosa o capa más externa.
La mayoría de las lesiones del colon asientan sobre la mucosa y cuando estas lesiones no son muy extensas, y no tienen pedículo, se pueden quitar en bloque, es decir en una sola pieza, o si son muy extensas a pedacitos o en “piece meal”. Esta segunda técnica es más laboriosa y solo la realizamos en determinadas circunstancias.
En el video podemos ver la lesión que se identifica mucho mejor al tatuarla e infiltrarla con suero fisiológico. Después con un asa de acero la seccionamos y la recuperamos con una especie de “cesta” o “cazamariposas” Finalmente la lesión será remitida al patólogo para su estudio al microscópio.
Con estas técnicas de cirugía endoscópica conseguimos que lesiones que con el tiempo se transformarán en un cáncer las eliminamos de raíz como un agricultor elimana las malas hierbas, valga la comparación.

Viena 2014: Encuentro con el experto

9f3d9cd39c

La medicina en general y la gastroenterología en particular son ciencias que cambian muy rápidamente. Un especialista que permanezca apartado del ejercicio de su actividad por alguna razón durante más de seis meses puede encontrarse al volver que buena parte de sus conocimientos han quedado obsoletos.
Por ello de manera periódica los médicos organizamos congresos, simposios, conferencias con la finalidad de poner al día nuestros conocimientos, compartir experiencias y revisar tratamientos.
En octubre del 18 al 22 nos reunimos en Viena cerca de 13.000 gastroenterólogos. La mayoría de ellos provenientes de distintos países europeos pero no faltaron expertos de Japón, China, Corea, Australia, Estados Unidos, Méjico
Se celebraron sesiones monográficas sobre endoscopia donde en vivo y en directo superespecialistas como el Dr Keneth Chang de la Universidad de Irvine, CAlifornia, ejecutaba la novísima técnica denominada POEM para el tratamiento de la acalasia o se celebraban simposios sobre temas tan de actualidad como el uso de los anti-TNF, inmunomoduladores y nuevas perspectivas en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria o en las enfermedades funcionales.
A lo largo de esa semana los delegados pudimos asistir a un montón de conferencias, simposios, charlas, encuentros con el experto y visitar los “stands” de la industria farmacéutica donde se exponen las últimas novedades no solo en fármacos sino en técnicas diagnósticas.
En definitiva una semana provechosa, cargada de actividades científicas y puesta al día que nos permitirá a los asistentes mejorar nuestra actividad con nuestros pacientes. Y por supuesto hacer algo de turismo en los ratos libres.

L1030205

Agosto 2014

Terremoto en San Francisco

La ciudad de San Francisco está construida sobre una zona geologicamente inestable: la falla de San Andrés. La falla de San Andrés es el resultado de la colisión entre la placa del pacífico y la placa norteamericana. Como resultado de este movimiento de ambas placas la baja california se separará del continente. Ese proceso requerirá millones de años y para entonces ninguno de nosotros ni de nuestros descendientes estará presente así que no debemos asustarnos. Sin embargo en un periodo de 30 años aproximadamente los geólogos predicen un gran movimiento sísmico, superior a 8 en la escala de ritcher, de características devastadoras. Esto se conoce en San Francisco como el “Big One” o simplemente el B.O.
San Francisco vivió en 1906 un gran terremoto que casi destruye la ciudad. En aquella ocasión se alcanzá hasta un 8.6 de intensidad y la ciudad quedó arrasada con apenas un pocos edificios en pie. La cifra de muertos se estima que fue superior a los tres mil aunque las cifras oficiales facilitadas en el momento no superaban las quinientas. Se calcula que el 80% de los habitantes de San Francisco perdieron sus casas. Sin embargo los supervivientes supieron enfrentarse a la destrucción con valentía y determinación y a las pocas semanas la ciudad surgía de sus cenizas.
Los habitantes de San Francisco saben que algún día llegará el temido “big one”. El gran terremoto de una intensidad igual o superior a 8. Pero hasta entonces la ciudad bulle de actividad económica.
Mi hija María, mi yerno Alonso y mi nieto viven en Mountain View a 40 Kms al sur de San Francisco. Este verano hemos aprovechado las vacaciones para verlos y compartir unas semanas en familia. El 25 de Agosto por la mañana nos levantamos pronto. Mi hija dijo:
– ¿No habeís notado nada esta noche?
-Pues…no
-Ha habido un terremoto. Sobre las tres de la mañana me he despertado. Toda la casa temblaba. Al principio no estaba muy segura si es que estaba soñando pero vi la lámpara de la habitación que se movía.
Y entonces vemos en la noticias que el terremoto ha afectado a Napa y Sonoma dos regiones situadas al norte de San Francisco. Ha sido un grado 6 y se ha sentido hasta San José situado a 90 millas al sur, unos 150 Kms. Como os decía más arriba nosotros estamos en Mountain View a unos 130 kilómetros al sur de Napa.
Napa es un próspera región de California, situada al noreste de San Francisco, que destaca por sus bodegas y viñedos. Allí se ha rodado numerosas películas de la que destacaríamos “Entre copas” (Sideways) de Alexander Payne. El valle de Napa está repleto de bodegas, hoteles con spa, restaurantes. Teníamos pensado visitarla esta semana pero el terremoto nos obliga a cambiar los planes. Ahora Napa es un caos, más de doscientos heridos, ningún muerto, pero numerosos daños materiales, casas destrozadas, incendios, carreteras cortadas, ausencia de agua potable en numerosas casas, falta de suministro eléctrico en otras. Muchas bodegas han quedado con daños materiales importantes. Algunos comercios tardarán meses en recuperarse. Napa es una región que vive no solo de sus viñedos y de la comercialización de sus vinos sino del turismo que es ya una industria. De momento se recomienda no viajar a la zona. Así que en la cuenta de pérdidas habrá que incluir el lucro cesante del dinero que los turistas dejan en el valle. Napa tendrá que esperar hasta nuestro próximo viaje. Nos hemos librado del B.O pero mi hija y su familia se quedan en California.

¿Un nuevo remedio para una vieja enfermedad? La dieta FODMaP en los trastornos funcionales digestivos: Sindrome de Intestino Irritable y Dispepsia Funcional

El antiguo enfoque de la enfermedad

El antiguo enfoque de la enfermedad

El viejo enfoque:

Durante años los médicos generalista y los gastroenterólogos que se enfrentaban al reto de diagnosticar a pacientes con síntomas propios del síndrome de intestino irritable y la dispepsia funcional  solicitaban pruebas diagnósticas para excluir otras enfermedades orgánicas. Si estas pruebas resultaban normales y no mostraban ninguna lesión orgánica el médico llegaba al diagnóstico de enfermedad funcional. El paciente quedaba en algunos casos aliviado y el médico afirmaba: “usted no tiene nada, esté tranquilo” Pero si el paciente insistía “Pero…entonces estos gases, estos ruidos, estas molestias ¿a qué se deben?” “No se preocupe -afirmaba el médico- Eso son los nervios. Tome estas pastillas”

Todo este proceso suponía un largo “via crucis” para muchos enfermos, con largas esperas para obtener los resultados de las pruebas y la opinión del experto.  Y no hablamos del tiempo perdido, del dinero invertido del propio bolsillo o del bolsillo de seguros privados o seguridad social

Puente de la Ciudad de Bristol donde le Dr Manning desarrolló su trabajo.

Puente de la Ciudad de Bristol donde le Dr Manning desarrolló su trabajo.


El nuevo enfoque:

Este panorama cambió de manera radical a partir de 1978 cuando el doctor Manning publica en una prestigiosa revista su artículo intitulado “Hacia un diagnóstico positivo del Síndrome de Intestino Irritable”

¿Qué es lo que había cambiado? En el artículo del doctor Manning se resalta una idea básica. Si somos capaces de diagnosticar enfermedades por los síntomas y los signos ¿por qué en el SII tenemos que pedir tantas pruebas? Confiemos en nuestra metodología tradicional y encontremos los síntomas claves o guía que nos orientan hacia el diagnóstico y veamos cuantas veces nos equivocamos. La conclusión del artículo era que siguiendo unos criterios que recibieron el nombre de “criterios de Manning” la posibilidad de error resultaba ser inferior al 2%

En la actualidad la mayoría de médicos de cabecera y gastroenterólogos utilizan dichos criterios para llegar al diagnóstico y en pocas ocasiones tienen que solicitar pruebas complementarias. Sin embargo no todo es blanco o negro y hay un grupo de pacientes que presenta síntomas más confusos y presenta algún dato de alarma que obliga a una investigación más profunda.

Pero el mensaje final que todo paciente debe tener claro es que NO existe una prueba que demuestre que tienes un síndrome de Intestino irritable. Lo cual no deja de ser irritante para pacientes y para médicos.

El nuevo tratamiento

Durante años los médicos hemos utilizado múltiples fármacos para los TFD (trastornos funcionales digestivos SII y DF) con bastante éxito en la mayoría de los caso.  Desde hace unos años se empezó a prestar atención a la microbiota intestinal y surge un nuevo concepto de “hipersensibilidad visceral” La hipersensibilidad visceral se puede objetivar mediante una simple prueba y se demuestra que en los pacientes con TFD está alterada y se comienza a hablar del “Cerebro intestinal” Y ello da lugar a que se utilicen algunos fármacos antidepresivos que ya se habían utilizado anteriormente de manera empírica, sin base científica, pero con éxito. Y por otra parte se comienza a hablar de los alimentos como posibles agentes desencadenantes de los síntomas. Y aquí es donde aparecen la Dra Sue Shepherd y el doctor Peter Gibson.

Dr Gibson

Dr Gibson

Dra Shepherd

Dra Shepherd

La dieta FODMaP

El doctor Gibson es jefe del servicio de Gastroenterología en el Hospital Monash de Melbourne, Australia y la Dra Sue Shepherd, nutricionista desarrolló su tesis doctoral sobre las intolerancias alimenticias y el sistema digestivo, enfermedad Celíaca, Enfermedad inflamatoria y Sindrome de intestino Irritable. Durante sus estudios comprobaron como una dieta baja en determinados azúcares conseguía mejorar los síntomas de los pacientes con trastornos funcionales.

FODMAP o FODMaP es un acrónimo formado por la iniciales de “fermentables”, “oligosacáridos”, “disacáridos”, “monosacáridos”, “and”,  “polioles”

En la actualidad existen evidencias obtenidas  a lo largo de estos años que demuestran que una dieta con bajo contenido en FODMaP consigue mejorar los síntomas de los pacientes con trastornos funcionales.

Sin embargo una dieta con bajo contenido en estos azúcares resulta muy complicado llevarla de manera rigurosa durante un tiempo prolongado. Por otra parte mantener esta dieta por un tiempo más allá de ocho semanas puede exponer a los pacientes a carencias importantes de vitamina C o calcio.

En definitiva la introducción de la dieta FODMAP es sin duda un paso importante  en el conocimiento y tratamiento  de una vieja enfermedad. Pero no es el paso definitivo. Los paciente obtendrán mejoría en muchos de sus síntomas, gas, distensión, saciedad precoz, y se podrán liberar de tomar medicamentos pero a cambio tendrán que prescindir de un montón de sabrosos alimentos.